…………बस्ने……………………. सँगको………………………………………मुद्दामामेरो तर्फबाट …………….. (प्रयोजनखुलाउने)………………………………….……..काम गर्नलाई …………….बस्ने वर्ष…….को………………. नागरिकता नं.……………/(नागरिकता जारी भएको वर्ष र जिल्ला)…………………………………लाई वारिसनामा दिई वारिस नियुक्त गरेको छु ।निज वारिस कानून बमोजिम वारिस हुन योग्य हुनुहुन्छ । मैले अदालतबाट कानून बमोजिम लागेको दण्ड, जरिबाना, अदालतीशुल्क सरकारी बिगो वा कुनै दस्तुर तिर्न बाँकी रहेको छैन । माथि लेखिएको व्यहोरा सांँचो छ, झुट्टा ठहरेमा यो वारिसनामा बदर गरी कानून बमोजिम भएमा मेरोमञ्जुरी छ ।

मिति …………………….………………………

दा. वा. (दस्तखत)

औँठाको छाप/सङ्गठित संस्था भए संस्थाको छाप पूरा नाम थरः ………. पूरा ठेगानाः…………

माथि उल्लेख भए बमोजिम …………..बस्ने ……….वर्ष… नागरिकतानं. …….

(जारी भएको वर्ष र जिल्ला, सङ्गठित संस्था भएमा त्यस्तो संस्थाको नाम तथा ठेगाना) को वारिस भै काम गर्न मलाईमञ्जुर छ । सो काम म इमान्दारीपूर्वक गर्नेछु । मैले अदालतबाट कानून बमोजिम लागेको दण्ड, जरिबाना, अदालती शुल्क,सरकारी बिगो वा कुनै दस्तुर बुझाउन बाँकी रहेको छैन । म वारिस हुन कानून बमोजिम योग्य रहेको छु ।

मिति …………………….………………………

दा. वा. (दस्तखत)

औँठाको छाप पूरा नाम थरः ………………… पूरा ठेगानाः…………………..

साक्षीहरूः

यो वारिसनामा हाम्रो रोहबरमा लेखी सहीछापभएको साँचो हो ।

(१) नागरिकता/राहदानी वा सो सरहको अन्य विवरण, नम्बर र जारी जिल्ला……. को………बस्ने वर्ष…………को श्री……………

(२) नागरिकता/राहदानी वा सो सरहको अन्य विवरण, नम्बर र जारी जिल्ला……. को………………बस्ने………वर्ष….को श्री……….. ….

(३) नागरिकता/राहदानी वा सो सरहको अन्य विवरण,क नम्बर र जारी जिल्ला……. को……… लेखक श्री ………. (प्रमाणपत्र भए सो खुलाउने)

यो वारिसनामा………………………..मा लेखिएको हो ।

मितिः